Kelebihan Volume Cairan

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Definisi : peningkatan retensi cairan elektrolik

Batasan karkteristik :

1.    Bunyi napas adventisius

2.    Gangguan elektrolit

3.    Anascara

4.    Kecemasan

5.    Azotemia

6.    Perubahan tekanan darah

7.    Perubahan status mental

8.    Perubahan pola pernapasan

9.    Penurunan hematokrit

10.  Penurunan hemoglobin

11.  Dipsnea

12.  Edema

13.  Peningkatan tekanan vena sentral

14.  Pemasukan lebih banyak dari pengeluaran

15.  Distensi vena jugularis

16.  Oliguria

17.  Orthopnea

18.  Efusi pleura

19.  Reflek hepatojugularis positif

20.  Perubahan tekanan arteri pulmonary

21.  Kongesti pulmonal

22.  Gelisah

23.  Perubahan berat jenis urin

24.  Bunyi jantung S3

25.  Penambahan berat badan yang signifikan dalam waktu sangat singkat

Faktor yang berhubungan :

1.    Gangguan mekanisme regulasi

2.    Kelebihan asupan cairan

3.    Kelebihan asupan natrium

NOC (Nursing Outcome Classification)

Fungsi ginjal

Definisi : kemampuan ginjal untuk meregulasi cairan tubuh, menyaring darah, dan mengeliminasi produk sisa pembentukan urin. 

a.       Pengeluaran urin 8 jam

b.      Keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam

c.       Turgor kulit

d.      Warna Urin

e.       Peningkatan BUN (Blood Urea nitrogen)

f.       Berat badan yang berlebih

g.      Hipertensi

h.      Mual

i.        Lelah

j.        Malas malasan

k.      Anemia

l.        Edema / bengkak

NIC (Nursing Intervention Classification)

1. Manajemen Cairan / Fluid Management

Definisi: Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan terhadap komplikasi yang ditimbulkan oleh level cairan yang abnormal atau tak diperlukan.

Aktifitas
a.       Mempertahankan keakuratan daftar pemasukan dan pengeluaran
b.      Memonitor status hidrasi (mis kelembaban membrane mukus, keadekuatan nadi, dan tekanan darah ortostatik) jikia diperlukan.
c.       Memonitor hasil laboratorium yang relevan untuk retensi cairan (mis : peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematocrit, dan peningkatan level osmolalitas urin).
d.      Mengawasi status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP apabila tersedia
e.       Mengawasi tanda-tanda vital, pada waktu yang diperlukan
f.       Mengawasi tanda-tanda cairan berlebih / penyimpanan (contoh: keretakan, peningkatan CVP, atau tekanan jepitan kapiler paru-paru, edema, tekanan balik vena di leher, dan asites), sebagaimana mestinya.
g.      Mengawsi berat badan pasien sebelum dan sesudah dialisis, apabila diperlukan
h.      Mengawasi cairan dan makanan yang dicerna dan menghitung konsumsi kalori harian, sebagaimana mestinya.

2. Pemeliharaan Akses Dialisis / Dialysis Access Maintenance

Definisi: pemeliharaan situs akses vaskuler (arterial-venous).

Aktifitas
a.       Pengawasan jalan keluar kateter untuk pemindahan
b.      Menerapkan semprotan steril, salep, dan pembungkusan (dressing) pada situs kateter dialisis venous tengah dengan tiap perawatan.
c.       Mengawasi tes AV fistula pada frekuensi interval tertentu (merabai getaran dan meng-askultutasi untuk bruit)
d.      Heparinisasi kateter dialisis yang baru saja dimasukkan
e.       Mengajari pasien untuk menghindari tekanan pada situs akses periferal
f.       Mengajari pasien tentang bagaimana merawat akses dialysis